News

COINVOLGIMENTO CARDIACO E OUTCOME A LUNGO TERMINE NEI BAMBINI CON INFEZIONE DA COVID-19 CON E SENZA MIS-C

All’inizio della pandemia COVID-19, si è osservato che i bambini sono meno colpiti rispetto agli adulti dall’infezione da SARS-COV-2, in gran parte con sintomi lievi, anche se notevolmente variabili: febbre, tosse, manifestazioni gastrointestinali, rash polimorfico, congiuntivite e cattiva alimentazione, soprattutto nei neonati. in Italia, l’ospedalizzazione di pazienti pediatrici per SARS-CoV2 non supera l’1,5% e la mortalità si è assestata intorno allo 0-0,02%.

Di questi pazienti ospedalizzati, uno studio retrospettivo1 – condotto in due Centri di riferimento pediatrici italiani (l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù IRCCS di Roma e l’Istituto Giannina Gaslini di Genova e coordinato dal Dott. Fabrizio Drago, Direttore UOC di Cardiologia e Aritmologia dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma e pubblicato nel 2021 – ha valutato la presenza di un coinvolgimento cardiaco mediante ECG, Ecocardiografia e biomarcatori cardiaci. Sono stati coinvolti nello studio 294 pazienti ricoverati per Sars-Cov2 trai quali 85 (29%) hanno evidenziato interessamento cardiaco.

In questi pazienti quali sono state trovate complessivamente 76 anomalie all’ECG, 54 anomalie all’ecocardiogramma e 146 alterazioni dei biomarker cardiaci. Nell’83% dei casi sono state osservate anomalie della ripolarizzazione, nel 50% disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, nel 30% coinvolgimento coronarico e in ben il 78% versamento pericardico. Tutte queste anomalie sono andate regredendo fino a scomparire nel successivo follow-up (massimo 1 anno) in tutti i pazienti esaminati.

Da questi dati si evince che quando coinvolge il cuore, l’infezione da SARS-CoV2 si caratterizza, dunque, soprattutto per l’infiammazione del sacchetto pericardico.

 

MIS-C e coinvolgimento cardiaco a distanza

Nella letteratura recente è stato, però, riportato un sottogruppo di pazienti pediatrici con una grave iper-infiammazione sistemica legata all’infezione. Il numero crescente di casi segnalati ha, tra l’altro, portato a un avviso sanitario da parte del Royal College of Pediatrics and Child Health (RCPCH) britannico, dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi e dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), che ha definito questi casi come una nuova condizione patologica, la sindrome infiammatoria multi-sistemica pediatrica (MIS-C). tale sindrome è caratterizzata dalle seguenti caratteristiche: età <18 anni, febbre >38°C, positività per infezione corrente o recente di SARS-Cov-2 e nessuna plausibile spiegazione eziopatogenetica alternativa, con una severità clinica tale da richiedere ospedalizzazione. Questi pazienti, inoltre, mostrano marcatori infiammatori elevati, un coinvolgimento multiorgano e un frequente interessamento cardiaco.

Uno studio tutto italiano2, – sempre coordinato dal Dott. Drago e pubblicato di recente, – ha descritto l’outcome cardiovascolare a lungo termine in una coorte di 67 pazienti pediatrici (8.7 ± 4.7 anni) con MIS-C, ricoverati presso due Centri di riferimento pediatrici italiani (l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù IRCCS di Roma e l’Istituto Giannina Gaslini di Genova, da marzo 2020 a maggio 2022). Tra questi, la quasi totalità (65 pz.) presentava coinvolgimento cardiaco (disfunzione ventricolare nel 65%, pericardite nel 66%, coinvolgimento coronarico nel 35% e aritmie nel 9%). Dunque, molti casi di miocardite e pericardite, con lieve interessamento coronarico, e pochi casi di aritmie.

L’interessamento cardiaco è, dunque, quasi la regola nei pazienti MIS-C e la disfunzione ventricolare sinistra e la pericardite ne sono le manifestazioni più frequenti. Tuttavia, il decorso clinico dei pazienti, con le terapie opportune, è in genere soddisfacente. Va detto che, nella fase acuta, i pazienti hanno necessitato di una terapia piuttosto aggressiva rispetto agli altri pazienti con SARS-CoV2 (inotropi, diuretici, aspirina, antinfiammatori steroidei e non steroidei).

Dei pazienti coinvolti dallo studio solo un paziente è, purtroppo, deceduto per disfunzione cardiaca gravissima. Il 58% è stato valutato a 6 mesi e il 47% a un anno. Le aritmie sono scomparse già nella fase acuta, le anomalie Ecg sono scomparse tutte nei primi tre mesi, la pericardite si è risolta nei successivi tre mesi e la coronarite si è risolta in tutti i pazienti nei successivi sei mesi.

Durante i controlli effettuati non sono stati osservati ulteriori eventi o sequele, a parte cicatrici miocardiche a lungo termine nel 50% dei pazienti sottoposti a risonanza cardiaca. Ciò è senz’altro attribuibile al trattamento precoce, che non solo fornisce un rapido recupero completo, ma ha anche, probabilmente, un effetto “protettivo” nei confronti degli eventi avversi tardivi e delle complicanze a lungo termine.

In questi pazienti, lo studio ha insistito alla ricerca di possibili “cicatrici”, di residui visibili alla RM cardiaca al follow up. E, in effetti, la risonanza ha mostrato addirittura in 10 pazienti, su 20 sottoposti a RMC, la presenza di tessuto fibroso in termini di LGE (late gadolinium enhancement).

Risonanza magnetica cardiaca: (a). asse corto. Lieve LGE con pattern subepicardico che coinvolge la parete infero-laterale del ventricolo sinistro. (b). LV 2 camere. Lieve LGE intramiocardico della parete medio-basale inferiore; notare anche la persistenza di un lieve LGE pericardico.

Dalla fase acuta di MIS-C, dunque, si guarisce, ma la malattia può lasciare qualche cicatrice a un follow up di 1 anno. Va detto che un importante lavoro prodotto negli Stati Uniti nel periodo 2020-21,3 ha dimostrato come, a un follow up più lungo, la RMC finisca poi per normalizzarsi.

In conclusione, nei pazienti pediatrici, soprattutto nelle forme infiammatorie sistemiche associate a infezione da SARS-CoV2, il coinvolgimento cardiaco è pressoché la regola, con un decorso clinico che per fortuna è soddisfacente, ma che richiede un trattamento tempestivo, la precoce identificazione dei pazienti a rischio e un attento monitoraggio anche nelle forme pauci-sintomatiche.

La buona notizia è che, in genere, la guarigione è completa. A suggerirlo anche uno studio condotto dall’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù su 180 giovani atleti, che avevano contratto l’infezione Covid 19. Nello studio tutti questi giovani atleti sono poi stati ritenuti idonei all’attività sportiva.

 

RIFERIMENTI

  1. Cantarutti N, Battista V, Drago F et al. Cardiac manifestations in children with Sars-Cov-2 Infection: 1-Year pediatric multicenter experience. Children 2021, 8(8), 717.
  2. Cantarutti N, Battista V, Drago F et al. Long-Term Cardiovascular Outcome in Children with MIS-C Linked to SARS-CoV-2 Infection – An Italian Multicenter Experience. Biology 2022;11:1474.
  3. Aeschlimann FA et al. Myocardial involvement in children with post-COVID multisystem inflammatory syndrome: a cardiovascular magnetic resonance based multicenter international study—the CARDOVID registry. J Cardiovasc MR, 2021, J Cardiovasc Magn Reson 2021 Dec 30;23(1):140.