CV-PREVITAL, i primi riscontri: verso un cambio di passo della prevenzione

I dati preliminari di CV-PREVITAL, il primo grande studio di prevenzione cardiovascolare primaria della Rete Cardiologica, aprono a scenari interessanti per il futuro della prevenzione cardiovascolare in Italia.
I risultati a un anno sul controllo dei fattori di rischio cardiovascolare e gli stili di vita, attraverso l’impiego di una App, saranno ufficialmente disponibili nei prossimi mesi, dopo un’attenta analisi e validazione dei dati. Un risultato molto promettente, se confermato, riguarda la riduzione dell’incidenza dell’infarto del miocardio dopo un solo anno di follow-up.

I principali risultati ad interim

A prescindere dal gruppo (usual care oppure usual care più App), il solo fatto di avere partecipato allo studio ha permesso di migliorare il quadro metabolico. “È il risultato dello screening”, spiega Damiano Baldassarre, Responsabile dell’Area Prevenzione del Centro Cardiologico Monzino e co-principal investigator dello studio. “Abbiamo identificato i soggetti che non sapevano di avere un’ipercolesterolemia, di essere ipertesi o diabetici. Grazie al fatto di aver partecipato, questi soggetti hanno scoperto di avere delle problematiche che probabilmente sono state poi trattate, anche farmacologicamente, dai propri medici di famiglia. Di fatto lo studio ha registrato un miglioramento dei parametri cardiometabolici, a prescindere dall’uso della App. Il solo fatto di aver partecipato ha migliorato per esempio il Molisani risk score, ha ridotto la pressione arteriosa media, i valori di LDL, mentre sono aumentati i livelli del cosiddetto “colesterolo buono” (il colesterolo HDL) e di attività fisica. “Risultati di alta rilevanza”, sottolinea il ricercatore. “Una variazione della pressione arteriosa di un singolo mmHg può sembrare non particolarmente importante dal punto di vista clinico; tuttavia, se questo risultato fosse traslato sull’intera popolazione potrebbe tradursi in una riduzione di decine di migliaia di morti per malattia coronarica”(1).
“Ora stiamo analizzando i dati per capire se la App ha funzionato. In prima istanza è necessario validare gli eventi: per questo è stato attivato un comitato di specialisti cardiologi che valuterà la documentazione clinica per certificare le diagnosi anticipate dai reclutatori. Poi si dovranno analizzare i dati tenendo conto dell’effettivo utilizzo della App. Al netto di queste verifiche, l’analisi preliminare sembra essere molto promettente, almeno per quanto riguarda l’infarto del miocardio. La App sembrerebbe aver avuto un effetto estremamente potente: la riduzione del numero di infarti registrati nel corso dello studio è risultata infatti essere statisticamente significativa, nonostante il tempo di follow up (un anno) decisamente breve. Se il dato dovesse essere confermato sarebbe un risultato importantissimo in quanto paragonabile a quello potenzialmente ottenibile con terapie antiaterosclerotiche consolidate”.

Il rispetto della privacy: l’attenzione alla protezione dei dati dei partecipanti

“L’operazione di validazione dei dati è ormai giunta quasi al termine e stiamo per avviare la fase di analisi statistica. Questa seguirà due diversi binari”, chiosa Mauro Amato, ricercatore del Centro Cardiologico Monzino e data manager dello studio. “Effettueremo in primo luogo un’analisi di statistica convenzionale e, in seconda istanza, adotteremo un approccio basato sulla generazione di un database di dati sintetici. Si tratta di una sorta di avatar del database originale costruito attraverso algoritmi di intelligenza artificiale generativa. In una prima fase, lavorando sul database originale, gli algoritmi catturano le relazioni tra le diverse variabili, in un secondo passaggio cancellano i dati originali e infine ricostruiscono un nuovo dataset, analogo all’originale che, pur mantenendo tutte le relazioni fra le variabili presenti nel dataset originale, garantisce la completa anonimizzazione dei dati. Con i dati sintetici nessuna persona non autorizzata potrà avere la possibilità di risalire all’identità reale dei partecipanti. Questo approccio, oltre a garantire la privacy proteggendo i dati personali, farà risparmiare molto tempo per la pubblicazione dei dati”.

Fattori di rischio emergenti

I fattori di rischio convenzionali sono ben conosciuti e si basano su decenni di ricerche. Nel corso degli anni, è tuttavia emerso che oltre ai “convenzionali” esistono altri fattori che, pur non avendo ancora una solida base scientifica, stanno emergendo sempre più come fattori importanti nell’ambito della prevenzione cardiovascolare. È materia di indagine. “Parliamo ad esempio, di depressione, ansia, disturbi del sonno”, continua il cattedratico “così come di una serie di variabili della sfera psico-comportamentale. Le evidenze oggi presenti in letteratura devono tuttavia essere confermate. Il grosso pregio dello studio CV-PREVITAL è che ha valutato questi aspetti in una popolazione molto vasta mentre, in precedenza, le segnalazioni arrivavano da studi che avevano coinvolto solo alcune centinaia di soggetti. Su questi aspetti il CV-PREVITAL è da considerarsi uno degli studi più importanti al mondo”.

Differenze di genere

La rappresentanza femminile fra i partecipanti è stata del 57% e questo permette di fare anche considerazioni relative alla medicina di genere. Ad esempio, i primi dati di CV-PREVITAL segnalano che i fattori psico-comportamentali negativi sono preponderanti nella popolazione femminile mentre i fattori di rischio tradizionali, come ipercolesterolemia, sovrappeso o ipertensione, sono registrati con maggiore frequenza nei soggetti di sesso maschile.

Non solo raccolta dati

Durante il follow up i partecipanti hanno ricevuto messaggi educazionali personalizzati in base al proprio profilo di rischio. Questo è stato effettuato non solo considerando i fattori di rischio convenzionali ma anche i fattori di rischio emergenti e i fattori relativi alla sfera psico-comportamentale. Ad esempio, per quanto riguarda ansia e depressione oltre ai messaggi educazionali i partecipanti potevano contare anche su veri e propri esercizi di rilassamento ideati da un team di psicologi. La App – osserva Roberta Baetta, ricercatrice del Centro Cardiologico Monzino e project manager dello studio – ha consentito di inviare oltre due milioni di messaggi, molti dei quali riguardanti proprio la sfera psico-comportamentale.

La necessità di una Call to action

I dati preliminari suggeriscono che esiste un grande spazio d’intervento. I partecipanti, infatti, presentano spesso un profilo di rischio cardio-metabolico e stili di vita non ottimali. Nello studio CV-PREVITAL, “oltre il 60% dei partecipanti aveva una aderenza alla dieta mediterranea e livelli di attività fisica non ottimali”, nota Baetta. “Inoltre, dai dati raccolti al basale emerge che una percentuale significativa di soggetti eleggibili al trattamento non riceve una terapia adeguata. Ad esempio, circa il 60% dei soggetti, pur essendo ipercolesterolemico, non assume alcun farmaco ipocolesterolemizzante. Il mancato trattamento supera percentuali del 90% quando si considerano fattori di rischio emergenti come ansia e disturbi del sonno. Questi dati evidenziano l’importanza delle attività di screening per individuare tempestivamente le problematiche non diagnosticate o trascurate”.

Un buon numero di arruolati nonostante il COVID

L’obiettivo iniziale di CV-PREVITAL prevedeva l’arruolamento di 80mila persone. Purtroppo, la pandemia ha ritardato l’inizio dello studio di due anni. Il personale coinvolto nello studio, cioè medici di medicina generale (MMG), farmacisti e specialisti degli IRCCS, era proprio costituito dagli stessi attori coinvolti in prima linea nell’affrontare l’emergenza pandemica: questo ha reso impossibile arruolare il numero di soggetti inizialmente previsto”, ricorda Baldassarre. “Ne abbiamo arruolati 27mila 560, un numero che fa comunque di CV-PREVITAL uno dei più grandi studi al mondo per questo filone di ricerca: la dimensione è più che sufficiente per rispondere all’obiettivo primario, ovvero verificare se la App riesce a controllare i fattori di rischio. Non ha invece la potenza sufficiente per calcolare la relazione con gli eventi. A dispetto di questo, in un solo anno è emerso un risultato statisticamente significativo sull’infarto: dato, ripeto, che dovrà essere confermato. Hanno completato il follow-up oltre 23.000 persone.

Un contributo importante da parte di MMG e farmacie

A CV-PREVITAL hanno partecipato circa 200 MMG e 70 farmacie lombarde, molte delle quali in area milanese. La collaborazione fra specialisti di IRCCS, MMG e Farmacie è stata possibile grazie al fatto che lo studio ha realizzato una piattaforma integrata che consentiva a tutti questi attori di parlare lo stesso linguaggio informatico e di raccogliere i dati in maniera standardizzata.
Per quanto riguarda le farmacie è stato reclutato un totale di circa 2400 persone. Analisi preliminari suggeriscono che i dati raccolti nelle farmacie hanno una qualità analoga a quella ottenuta presso i MMG e gli IRCCS. Se confermato, questo risultato costituirà una base solida per ulteriori studi volti a valutare modelli di prevenzione territoriale basati sul coinvolgimento diretto delle farmacie; cosa importantissima vista la capillare distribuzione delle farmacie su tutto il territorio nazionale.

Il digitale che può fare la differenza

Gli strumenti digitali, utilizzati ormai da molte persone, possono rappresentare strumenti promettenti per interventi di prevenzione cardiovascolare a basso costo e su larga scala, cosa che potrebbe tradursi in un notevole risparmio per il Servizio Sanitario Nazionale. “Per esserne certi dobbiamo procedere con ulteriori analisi che tengano conto dell’effettivo utilizzo della App”, conclude Baetta. Le aspettative sono buone. Ad esempio, una revisione sistematica condotta dalla Mayo Clinic, che ha analizzato dati pubblicati tra il 1990 e il 2014, mostrava un beneficio netto degli interventi digitali sugli outcome cardiovascolari (eventi cardiovascolari, ospedalizzazioni e mortalità per tutte le cause) rispetto alle cure usuali (2).

Studi ancillari: un patrimonio per la ricerca futura

Il progetto CV-PREVITAL ha previsto anche la realizzazione di diversi studi ancillari. Questi sono estremamente importanti perché, oltre ad aver reso possibile la raccolta di campioni biologici di oltre 15.000 partecipanti nella biobanca della Rete Cardiologica, permetteranno di effettuare analisi specifiche volte a capire il potere predittivo di fattori di rischio innovativi.

Riferimenti

1 – Lewington S. et al., Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360(9349):1903-13.

2 – Widmer RJ et al. Digital Health Interventions for the Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mayo Clin Proc. 2015;90(4):469-80.