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IMAGING CARDIACO AVANZATO: LA TC PROTAGONISTA

Dal I°Annual Meeting della Rete Cardiologica, Roma, 28 settembre 2022

Uno dei protagonisti del New imaging nell’ambito del setting clinico della cardiopatia Ischemica (e in qualche modo l’ultima arrivata nel settore della diagnostica) è la tomografia computerizzata, che ha visto un crescendo di evidenze e di indicazioni, contribuendo a cambiare radicalmente l’approccio alla patologia coronarica. Ne ha parlato al Meeting di Roma il dottor Gianluca Pontone, Direttore del Dipartimento di Cardiologia perioperativa e Imaging cardiovascolare e dell’Unità di Cardiologia dello sport del Centro Cardiologico Monzino IRCCS, e coordinatore del Working Group della Rete Cardiologica sull’Imaging cardiovascolare.

Fino a ieri, l’obiettivo era rappresentato dall’identificazione dell’ischemia e dal suo trattamento. Tra gli studi che hanno contribuito a modificare radicalmente questo approccio, l’Ischemia Trial (Maron DJ, 2020), – condotto primariamente con l’obiettivo di valutare se fosse preferibile la terapia medica o l’angioplastica nei pazienti con un determinato grado di ischemia, – ha mostrato che l’ischemia impatta assai poco sull’outcome, mentre è lo stato delle coronarie dal punto di vista anatomico a fare la differenza.

Perché questo radicale cambio di prospettiva? Probabilmente perché in passato si attribuiva un significato causale a una semplice correlazione e, grazie alla TC si è potuto evidenziare che l’ischemia è sì associata alla prognosi, ma indirettamente, attraverso quello che succede dal punto di vista anatomico.

Oggi, l’approccio alla cardiopatia ischemica non segue più il modello “ischemico-centrico”, ma è basato su un insieme di elementi che sicuramente comprendono la valutazione della stenosi e dell’ischemia, ma anche il burden aterosclerotico, il grasso epicardico e altri elementi, mano a mano che le evidenze si accumulano.

Si tratta di un cambio di paradigma che dal concetto iniziale, espresso con il Courage trial (in cui il focus era sull’ischemia), passando attraverso il FAME Study (in cui abbiamo trattato le stenosi in base all’FFR), arriva all’era dello SCOT-HEART study (Scottish COmputed Tomography of the HEART), in cui il focus è sull’aterosclerosi e non sull’ischemia, che è appunto un sintomo dell’aterosclerosi, e la TC coronarica è la protagonista.

Da questo punto di vista, c’è grande attesa per tre studi che sono in via di conclusione e pubblicazione: lo SCOT-HEART 2, per decidere le regole della primary prevention therapy, il PRECISE Study, primo randomizzato per valutare l’uso della FFR-CT nella valutazione “di precisione (in pubblicazione su NEJM a novembre), e il CTP-PRO Study, uno studio internazionale multicentrico di costo efficacia, per valutare l’impatto della stress CT perfusion miocardica in pazienti con malattia coronarica sospetta o nota.

Verso una nuova rivoluzione

Ma proprio la tomografia computerizzata si avvia a subire un’ulteriore rivoluzione tecnologica. Com’è noto, le apparecchiature attualmente sono multistrato, con un rapporto diretto tra numero di strati e risoluzione. Ma probabilmente questa tecnologia è arrivata al suo massimo livello di evoluzione. Il passo successivo è una tecnologia nella quale l’immagine è ottenuta attraverso il photon counting ((PCCT), nel quale si registrano le interazioni di ogni singolo fotone. Il detettore photon counting, – la prima apparecchiatura del genere è stata approvata dalla FDA nel settembre 2021, – rileva i singoli fotoni e misura la loro energia a pieno FoV.

Le scansioni risultanti consentono dati a una risoluzione prossima al micron, senza rumore elettronico e con una ulteriore riduzione della dose di radiazioni (fino al 45% per le scansioni a risoluzione ultra-high). Con l’ausilio dell’intelligenza artificiale si potrà giungere, per esempio, a visualizzare la morfologia coronarica “rimuovendo” i depositi di calcio e l’osso dal set di dati dell’angio CT, fino ad analizzare addirittura l’infiltrato cellulare a livello del miocardio con una vera e propria virtual biopsy. Un enorme passo avanti nell’ambito della ricerca e della diagnosi.

 

RIFERIMENTI
  • Maron DJ et al. Impact of an initial strategy of medical therapy without percutaneous coronary intervention in high-risk patients from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol 2009;104(8):1055-62.
  • Maron DJ et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020;382(15):1395-1407.
  • Greenland P et al. Coronary Calcium Score and Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 2018;72(4):434-447.
  • Williams MCet al. Low-attenuation noncalcified plaque on coronary computed tomography predicts myocardial infarction: results from the multicenter SCOT-HEART Trial (Scottish Computed Tomography of the HEART). Circulation 2020;141:1452-1462.
  • Pontone G et al. Clinical applications of cardiac computed tomography: a consensus paper of the European Association of Cardiovascular Imaging-part I. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2022;23(3):299-314.
  • Pontone G et al. Clinical applications of cardiac computed tomography: a consensus paper of the European Association of Cardiovascular Imaging-part II. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2022;23(4):e136-e161.
  • FDA Clears First Major Imaging Device Advancement for Computed Tomography in Nearly a Decade. FDA News Releases; Sept 30 2021.