LO STUDIO VAVIRIMS DELLA RETE CARDIOLOGICA

L’insufficienza cardiaca (in particolare l’inabilità del ventricolo sinistro (VS) a pompare una quantità di sangue sufficiente nel circolo periferico) è preceduta, specialmente nel caso dell’infarto del miocardio, da una fase di rimodellamento.

Riconoscere tale rimodellamento, che precede lo sviluppo di un’insufficienza vera e propria, è importante perché permette di individuare i pazienti a maggior rischio di sviluppare ed eventualmente decidere di instaurare trattamenti più aggressivi.

In passato, si definiva rimodellamento predittivo di scompenso un aumento ≥20% del volume tele-diastolico del ventricolo sinistro, misurato per via ecocardiografica. Invece, la risonanza magnetica ha un’accuratezza molto superiore a quella dell’ecografia.

Purtroppo, gli studi condotti in precedenza con RM hanno prodotto risultati conflittuali, perché realizzati con tecniche diverse, con tipi di acquisizione diversi o con tempistiche differenti.

 

Lo Studio VavirimS (Caratterizzazione dei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra cronica post-infartuale), – Coordinatore il Prof. Paolo Camici, – è uno studio osservazionale, prospettico, multicentrico (a cui partecipano 11 IRCCS afferenti alla Rete Cardiologica) condotto in pazienti con STEMI sottoposti a PPCI efficace, i quali sono stati seguiti per dodici mesi dopo l’evento acuto, al fine di valutare il valore predittivo dell’esame di vitalità miocardica con risonanza magnetica cardiaca (RMC) nell’identificazione del rimodellamento avverso del ventricolo sinistro sei mesi dopo un evento STEMI. Lo studio ha valutato anche l’accuratezza diagnostica della risonanza magnetica cardiaca a 1 mese nella previsione del rimodellamento del ventricolo sinistro a 6 mesi attraverso la stima della sensibilità, della specificità e del valore predittivo negativo della tecnica.

Nel valutare l’estensione dell’infarto, lo studio ha tenuto conto di due aspetti fondamentali che caratterizzano l’immediatezza dell’evento ischemico, non valutati appieno in precedenza.

• Nella fase acuta, l’accumulo di gadolinio (late enhancement) è complicato dall’edema che si produce nella fase acuta dell’infarto. In pratica, il gadolinio viene in parte diluito e il segnale del late enhancement viene confuso dalla presenza di edema e si rischia di sovrastimare la parte di tessuto necrotico. Com’è noto, però, l’edema tende a scomparire nelle settimane che seguono la fase acuta. Dunque, se la misura viene effettuata in 4° o 5° settimana, il calcolo dell’estensione dell’area infartuata risulterà molto più accurato.
• Sempre in fase acuta, oltre alla disfunzione del ventricolo dovuta alla necrosi, vi è una parte di tessuto ventricolare sinistro che non si contrae, perché è, per così dire, stordita. Anche questo processo di stordimento (stunning) tende a evolvere e a risolversi nelle settimane successive all’evento.

La combinazione di questi fattori, l’edema e la presenza di stunning, contribuiscono all’inaccuratezza nella definizione dell’infarct size e anche del processo di rimodellamento.

L’importanza dei dati

Con lo Studio VavirimS, i ricercatori della Rete Cardiologica hanno quindi voluto identificare il rimodellamento  avverso del VS con una misura basale con RMC con contrasto a un mese dall’evento acuto in 193 pazienti al loro primo infarto (rivascolarizzati entro 12 ore), e con follow-up a 6 mesi, definendo il rimodellamento come aumento del volume tele-diastolico del ventricolo sinistro non già =/> 20% (che implica un processo avanzato di rimodellamento), ma ≥12%, e considerando anche altri fattori, quali per esempio il rimodellamento basato sull’aumento del volume telesistolico.

Ciò che rende particolarmente innovativo questo studio, dal punto di vista del metodo, è che le immagini DICOM (Digital Imaging and COmmunications in Medicine) per lo studio sono state raccolte e gestite utilizzando una piattaforma software web-based (electronic Care Report Form-eCRF) basata su REDCap (Research Electronic Data Capture), ospitato dal Network della Rete Cardiologica.

In particolare, è stata sviluppata una variazione del REDCup, creando un data set che ha permesso di raccogliere tutti i dati in un’unica soluzione. E tutte le risonanze sono state analizzate centralmente, trasferendole al Core-Lab (Dipartimento di Imaging multimodale) del Policlinico San Donato IRCCS. Tutti gli scan delle risonanze effettuate sono stato quindi analizzati in modo omogeneo, mediante una workstation dedicata (Qmass, MR version 6.2.1. della Medis Medical Imaging Systems di Leida nei Paesi Bassi), aumentando così di molto l’accuratezza del dato, che in effetti era l’endpoint dello studio.

 

Un efficace criterio per la stratificazione del rischio scompenso

Analizzando le variazioni dei volumi in telediastole, cioè quando il cuore è rilassato (A), tra i pazienti che non soddisfano il criterio di rimodellamento ≥12%, cioè che non hanno avuto un aumento del volume telediastolico a sei mesi (in blu), il volume scende addirittura. Al contrario, nei pazienti che a sei mesi hanno dimostrato un aumento > 12% (in rosso), il volume aumenta effettivamente.

Il grafico B rappresenta le variazioni di volume misurate in telesistole, quando il cuore è al massimo della contrazione. Rispetto al pannello A, le popolazioni di pazienti con rimodellamento >12% non sono sovrapponibili (vi è solo un 30% di overlap), ma l’andamento è simile.

E ora il dato più interessante dello studio. Basandosi sulle variazioni di volume in telediastole e in telesistole, i ricercatori della Rete hanno individuato i pazienti che hanno subito un peggioramento della funzione ventricolare a sei mesi.

Ebbene, mentre i pazienti con rimodellamento telediastolico non mostrano un significativo peggioramento della funzione ventricolare sinistra, i pazienti con rimodellamento misurato in base al cambiamento del volume telesistolico mostrano una riduzione significativa della frazione di elezione.

Per la prima volta, dunque, con lo Studio VavirimS è stato dimostrato che usando una valutazione del rimodellamento basata su un aumento del 12% misurato con RMC, e misurando il rimodellamento alla fine della sistole si identificano in modo non invasivo i pazienti che sono a maggior rischio di sviluppare un’insufficienza cardiaca.

Innanzitutto, la prevalenza di rimodellamento misurato con RMC e col cutoff del 12% è inferiore a quella riportata in precedenza usando cutoff superiori. Inoltre, dal punto di vista clinico e prognostico, le cose cambiano a seconda di quando viene misurato il rimodellamento.  Il rimodellamento calcolato usando il volume telediastolico non è necessariamente avverso, ma può essere un processo compensatorio che serve per mantenere la frazione di elezione. Al contrario, il rimodellamento calcolato usando il volume telesistolico è avverso, perché si associa a sei mesi con una riduzione della frazione di eiezione. E l’estensione dell’infarto e del late enhancement sono i più importanti meccanismi di tale rimodellamento avverso.

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Reference

1. Pica S, Crimi G, Castelvecchio S, Pazzanese V, Palmisano A, Lombardi M, Tondi L, Esposito A, Ameri P, Canale C, Cappelletti A, Alberti LP, Davide Tavano D, Camporotondo R, Costantino I, Campodonico J, Pontone G, Villani A, Gallone GP, Montone RA, Niccoli G, Gargiulo P, Punzo B, Vicenzi M, Carugo S, Menicanti L, Ambrosio G, Camici PG. Cardiac magnetic resonance predictors of left ventricular remodelling following acute ST elevation myocardial infarction: The VavirimS study. Int J Cardiol 2022; Published: November 06, DOI:https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2022.11.006.