TRATTAMENTO STRATIFICATO DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
La cardiopatia ischemica cronica, al di là del fenotipo, ha degli endotipi fortemente differenziati. Per esempio, comporta alterazioni funzionali sia a livello dei vasi epicardici sia a livello del microcircolo. I meccanismi sono molto complessi: non è solo la stenosi a determinare l’ischemia, ma anche alterazioni funzionali, quali lo spasmo micro-vascolare e un’alterazione del microcircolo, che contribuisce a ridurre la riserva di flusso coronarica.
Ruolo della disfunzione micro-vascolare coronarica
Ruolo della disfunzione micro-vascolare coronarica nella patogenesi della cardiopatia ischemica. La cardiopatia ischemica può derivare da diversi meccanismi, comprese le placche ateromatose che occludono le arterie coronarie epicardiche, lo spasmo coronarico e la disfunzione micro-vascolare coronarica (CMD). Simile alla malattia epicardica ostruttiva, la CMD può portare a ischemia miocardica, compromettendo la capacità della circolazione coronarica di aumentare il flusso sanguigno coronarico in risposta a una maggiore richiesta di ossigeno del miocardio. La CMD può derivare da un’anormale capacità vasodilatatoria del microcircolo, da forze esterne di compressione che colpiscono i microvasi intramurali o da uno spasmo micro-vascolare. La CMD è tipicamente la causa dell’ischemia miocardica nei soggetti con angina con coronarografia completamente normale (angina micro-vascolare primaria), ma può anche innescare l’ischemia in diverse altre condizioni cliniche, inclusi i pazienti con cardiomiopatie e quelli con malattia coronarica ostruttiva. VSMC indica la cellula muscolare liscia vascolare. (Kaski J-C et al. 2018)
La disfunzione micro-vascolare coronarica (CMD) svolge un ruolo patogeno sostanziale nell’intero spettro della cardiopatia ischemica e l’angina micro-vascolare causata da CMD può interessare un gran numero di pazienti, sia con sia senza malattia coronarica ostruttiva, nonché quelli con angina persistente dopo ricanalizzazione coronarica anatomicamente riuscita.
I progressi nella diagnosi dell’ischemia miocardica e la disponibilità di test per indagare la riserva di flusso coronarico e la vasomozione coronarica, negli ultimi anni, hanno consentito una migliore identificazione e caratterizzazione nella pratica clinica quotidiana dei pazienti con angina micro-vascolare (MVA), nei quali l’outcome clinico non è necessariamente benigno. Per questo, si dovrebbe cercare di identificare questi individui in una fase iniziale della malattia.
Il trattamento delle diverse forme di MVA rimane una delle principali necessità insoddisfatte, ma esistono strategie che possono aiutare a migliorare la qualità della vita dei pazienti. Si spera che le future linee guida internazionali sulla gestione dell’angina evidenzieranno la crescente importanza della disfunzione micro-vascolare e della MVA nel campo della cardiopatia ischemica.
Hypersensitive heart syndrome
Vi è poi un altro fattore, che viene spesso trascurato ma che è molto importante, vale a dire la cosiddetta sindrome da ipersensibilità: vi sono pazienti che hanno una sensibilità viscerale molto pronunciata, che causa dolori anche molto fastidiosi e una qualità di vita anche fortemente alterata, semplicemente perché gli stimoli algogeni a partenza dal cuore sono ingigantiti a livello della elaborazione corticale.
Prestare attenzione a questi endotipi è fondamentale, come è già stato sottolineato per il trattamento delle patologie valvolari (vedi lo studio Oustanding Italy della Rete Cardiologica), perché negli ultimi vent’anni, sembra che l’obiettivo della Medicina sia diventato quello di prolungare al massimo la sopravvivenza dei pazienti, di rendere i pazienti “immortali”, invece di concentrarci sull’obiettivo di migliorare la qualità della vita dei nostri pazienti.
Se dunque il fenotipo cardiopatia ischemica cronica ha molti endotipi, ha molti meccanismi di malattia, quella che ci serve non è una medicina personalizzata, ma una medicina stratificata. In pratica, se all’origine del problema vi è uno spasmo micro-vascolare, il trattamento si baserà sui calcioantagonisti; se sono presenti stenosi o una ridotta riserva coronarica secondaria ad alterazione del microcircolo, serviranno farmaci che riducono il consumo d’ossigeno; se invece il problema risiede nell’ipersensibilità, dovremo usare farmaci che interferiscono nella trasmissione degli stimoli alogeni. È precisamente questo che intendiamo quando parliamo di terapia stratificata, un concetto che, sia pure faticosamente, sta piano piano entrando nelle Linee Guida.
Meccanismi sottostanti l’IMA
Nelle sindromi coronariche acute vale la stessa considerazione: dovremo sapere molto di più sui meccanismi che portano all’infarto. Ora stiamo attivamente indagando i meccanismi sottostanti l’infarto miocardico acuto, perché il fenotipo infarto può avere quattro cause completamente diverse: una fissurazione di placca con o senza infiammazione sistemica, un’erosione di placca o un’alterazione funzionale di tipo vaso-spastico. Oggi trattiamo tutti questi diversi sottotipi con antitrombotici e stent, ma in realtà non andiamo a target su quella che è l’alterazione primaria.
Quattro diversi meccanismi causano sindromi coronariche acute (SCA)
(A) La rottura della placca, denominata anche fessura, tradizionalmente considerata il substrato dominante per SCA, di solito si associa a un’infiammazione sia locale (come rappresentata dai monociti blu) che sistemica, come indicato dall’indicatore che mostra un aumento della C reattiva nel sangue proteina (misurata con un test ad alta sensibilità, hsCRP.) (B) In alcuni casi, la rottura della placca complica gli ateromi che non ospitano grandi raccolte di macrofagi intimali, come identificato dai criteri della tomografia a coerenza ottica (OCT), e non si associano a elevazioni in CRP circolante. La rottura della placca di solito provoca la formazione di trombi “rossi” ricchi di fibrina. (C) L’erosione della placca sembra rappresentare una porzione crescente di SCA, provocando spesso un infarto miocardico senza sopraslivellamento del segmento ST. I trombi sovrastanti chiazze di erosione intimale generalmente mostrano caratteristiche di strutture ricche di piastrine “bianche”. (D) Il vasospasmo, da tempo riconosciuto come fenomeno nelle arterie epicardiche, ma che colpisce anche la microcircolazione coronarica, può anche causare SCA. (Crea F, Libby P, 2017)
E questa, concludendo, è medicina stratificata e non medicina di precisione.
RIFERIMENTI
- Kaski J-C, Crea F, Gersh BJ, Camici Pg. Reappraisal of Ischemic Heart Diseas Circulation 2018;138(14):1463-1480. Vai all’articolo
- Crea F, Libby P. Acute Coronary Syndromes: The Way Forward From Mechanisms to Precision Treatment. Circulation 2017;136(12):1155-1166. Vai all’articolo